Mise au pointFécondation in vitro au cours du lupus érythémateux systémique ou du syndrome des antiphospholipides : mise au pointIn vitro fertilization and systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome: An update
Introduction
La fertilité des patientes présentant un lupus érythémateux systémique (LES) ou un syndrome des antiphospholipides (SAPL) est considérée comme normale, sauf chez celles qui ont été exposées au cyclophosphamide [1]. Néanmoins, ces femmes peuvent présenter une infertilité de façon similaire à la population générale [2]. Les praticiens qui suivent des patientes ayant un LES ou un SAPL peuvent donc être amenés à donner l’éventuel feu vert voire à encadrer une fécondation in vitro (FIV).
Les risques maternels des grossesses spontanées survenant chez les patientes avec LES ou SAPL, sont essentiellement les poussées de lupus et les thromboses [3]. Ce risque est accru par les procédures de FIV du fait de l’élévation des taux plasmatiques d’estradiol, secondaire à la stimulation ovarienne [4]. Initialement, les premières données de la littérature rapportaient des cas isolés de complications graves [5], [6], [7], [8], puis l’évolution a montré que la programmation et l’encadrement des procédures de FIV permettaient de limiter ces risques [4], [9], [10].
Le but de ce travail est de réaliser une mise au point sur cette situation peu fréquente et de montrer la relativité des risques encourus.
Section snippets
Infertilité au cours du lupus érythémateux systémique et du syndrome des antiphospholipides
Il existe différentes causes d’infertilité dans le lupus comme l’aménorrhée transitoire accompagnant les poussées sévères, l’hypofertilité provoquée par l’insuffisance rénale et l’insuffisance ovarienne secondaire au cyclophosphamide [11], [12], [13]. Le cyclophosphamide est un agent alkylant qui induit une insuffisance ovarienne primaire. Sa gonadotoxicité est dose et âge-dépendant [2], [14], [15]. Il entraîne une altération des follicules ovariens, soit par le biais d’une diminution de la
Rappels sur les principes de la fécondation in vitro
La première étape correspond à l’hyperstimulation ovarienne contrôlée (induction d’une ovulation multi-folliculaire afin d’obtenir un ou plusieurs embryons). L’axe hypothalamo-hypophysaire est contrôlé via le freinage de la GnRH et de la FSH endogènes, à l’aide d’analogues de la GnRH (agonistes ou antagonistes) exogènes, puis une stimulation est provoquée par FSH exogène elle aussi [1], [26]. Ensuite, de l’hCG humaine exogène (hormone gonadotrophine chorionique) ou recombinante, est administrée
Complications de la FIV dans la population générale
Les procédures de FIV sont associées à une augmentation du risque de thrombose qui varie selon les études de 0,08 % à 0,2 % [29], [30]. Ceci s’explique par les taux plasmatiques d’estradiol, qui sont 10 fois plus élevés pendant la stimulation ovarienne (1500 pg/mL), que chez les femmes non enceintes (150 pg/mL). Notons tout de même que ces taux sont eux-mêmes 100 fois moins importants qu’à la fin de la grossesse (150 000 pg/mL) [1], [31], [32].
Une étude portant sur 19 000 patientes a montré que le
Risques de la fécondation in vitro au cours du lupus érythémateux systémique et du syndrome des antiphospholipides
Les risques sont difficiles à évaluer précisément car outre quelques cas cliniques [5], [6], [7], [8], seulement 3 séries de FIV pratiquées chez 17, 10 et 34 patientes respectivement ont été rapportées, la dernière sous forme d’abstract seulement [4], [9], [10]. Les principaux risques sont les poussées de lupus, les thromboses et le SHO.
Dans la première série [4], parmi 17 patientes et 63 cycles d’induction d’ovulation/FIV, il y avait 25 % de poussées, l’absence de thrombose et 3 % de SHO (
Taux de grossesses obtenues par FIV chez les patientes présentant un lupus érythémateux systémique ou un syndrome des antiphospholipides
Les données de la littérature montrent que les succès des FIV et le taux de naissances vivantes sont satisfaisants chez les patientes lupiques ou ayant un SAPL [4], [9], [10].
Dans la première série [4], parmi les 17 patientes et 63 cycles d’induction d’ovulation/FIV, 32 % des cycles ont abouti à une grossesse, parmi lesquelles 52 % se sont cependant terminées avant 20 semaines d’aménorrhée (SA). Quarante-huit pour cent des grossesses se sont soldés par une naissance vivante (Tableau 3).
Dans la
Quelques points pratiques
Le feu vert pour la FIV est idéalement donné lors de la consultation préconceptionnelle.
En l’absence actuelle de recommandations internationales, nous proposons la prise en charge suivante :
- •
maintien de l’hydroxychloroquine (voire introduction si besoin) dans tous les cas de LES ;
- •
si le lupus est calme depuis au moins 6 mois et qu’il est modéré (pas d’antécédent d’atteinte rénale ou neurologique centrale), l’éventuelle corticothérapie est maintenue à la même dose ;
- •
en cas d’atteinte plus sévère
Conclusion
Cette analyse de la littérature montre que chez des patientes lupiques ou ayant un SAPL sélectionnées et prises en charge de façon adaptée, les FIV peuvent être menées sans sur-risque majeur de poussée ou de thrombose, en comparaison aux grossesses lupiques obtenues de manière spontanée [3], [53]. De la même façon que pour la grossesse, la FIV doit idéalement être programmée au sein d’une consultation préconceptionnelle qui permet d’apporter toutes les informations nécessaires à la patiente.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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