Articles2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial
Summary
Background
No consensus exists for the best way to monitor and when to trigger delivery in mothers of babies with fetal growth restriction. We aimed to assess whether changes in the fetal ductus venosus Doppler waveform (DV) could be used as indications for delivery instead of cardiotocography short-term variation (STV).
Methods
In this prospective, European multicentre, unblinded, randomised study, we included women with singleton fetuses at 26–32 weeks of gestation who had very preterm fetal growth restriction (ie, low abdominal circumference [<10th percentile] and a high umbilical artery Doppler pulsatility index [>95th percentile]). We randomly allocated women 1:1:1, with randomly sized blocks and stratified by participating centre and gestational age (<29 weeks vs ≥29 weeks), to three timing of delivery plans, which differed according to antenatal monitoring strategies: reduced cardiotocograph fetal heart rate STV (CTG STV), early DV changes (pulsatility index >95th percentile; DV p95), or late DV changes (A wave [the deflection within the venous waveform signifying atrial contraction] at or below baseline; DV no A). The primary outcome was survival without cerebral palsy or neurosensory impairment, or a Bayley III developmental score of less than 85, at 2 years of age. We assessed outcomes in surviving infants with known outcomes at 2 years. We did an intention to treat study for all participants for whom we had data. Safety outcomes were deaths in utero and neonatal deaths and were assessed in all randomly allocated women. This study is registered with ISRCTN, number 56204499.
Findings
Between Jan 1, 2005 and Oct 1, 2010, 503 of 542 eligible women were randomly allocated to monitoring groups (166 to CTG STV, 167 to DV p95, and 170 to DV no A). The median gestational age at delivery was 30·7 weeks (IQR 29·1–32·1) and mean birthweight was 1019 g (SD 322). The proportion of infants surviving without neuroimpairment did not differ between the CTG STV (111 [77%] of 144 infants with known outcome), DV p95 (119 [84%] of 142), and DV no A (133 [85%] of 157) groups (ptrend=0·09). 12 fetuses (2%) died in utero and 27 (6%) neonatal deaths occurred. Of survivors, more infants where women were randomly assigned to delivery according to late ductus changes (133 [95%] of 140, 95%, 95% CI 90–98) were free of neuroimpairment when compared with those randomly assigned to CTG (111 [85%] of 131, 95% CI 78–90; p=0.005), but this was accompanied by a non-significant increase in perinatal and infant mortality.
Interpretation
Although the difference in the proportion of infants surviving without neuroimpairment was non-significant at the primary endpoint, timing of delivery based on the study protocol using late changes in the DV waveform might produce an improvement in developmental outcomes at 2 years of age.
Funding
ZonMw, The Netherlands and Dr Hans Ludwig Geisenhofer Foundation, Germany.
Introduction
When a fetus is diagnosed with early onset growth restriction, the main priority for the obstetrician, fetal medicine specialist, neonatologist, and parent is for the fetus to be delivered in optimum condition and survive the neonatal period. Nevertheless, outcomes in later life relating to neurodisability are of potentially greater importance than survival, are rarely reported, and cannot be inferred from whether or not complications occur in the neonatal period.1 Most studies of early onset fetal growth restriction have focused on short-term neonatal outcomes2, 3, 4 and only one, the GRIT study,5 was both randomised and reported infant follow-up at 2 years and the age at which the infant began school. The GRIT study randomly allocated women to early or delayed delivery when signs of fetal compromise were present, but the obstetrician was in equipoise as to whether delivery was indicated. Neonatal outcomes,6 childhood morbidity at 2 years,7 and at morbidity at school age8 did not show benefit for either group, thus not further informing management.
Several methods exist for surveillance of the at-risk fetus—eg, cardiotocography, arterial and venous Doppler examination, and biophysical profiles.9 The temporal sequence of these changes is variable,10 but generally, the more severe the growth restriction is, the more pronounced the Doppler changes are.11 No consensus exists for what is the best way to monitor growth restriction, what is the most appropriate trigger for delivery, and no trials of the importance of different criteria for delivery exist. In the preterm growth restricted fetus, the decision to deliver is usually made only when signs of substantial worsening of the fetal condition are observed by visual or qualitative assessment of a cardiotocograph tracing or changes in biophysical status because these changes correlate with fetal hypoxaemia.12 One prospective cohort study13 comparing short-term variation of fetal heart rate, Doppler of the umbilical artery, middle cerebral artery, and ductus venosus in early preterm pregnancies complicated by fetal growth restriction concluded that the abnormal ductus venosus pulsatility index was the best discriminating variable for neonatal outcome.
We therefore postulated that changes in the fetal ductus venosus Doppler waveform, which generally develop after those in the umbilical artery, might be used as indications for delivery instead of cardiotocograph short-term variation. To test this hypothesis, we designed a three group randomised trial to establish whether the assessment of the ductus venosus waveform could be a better method than cardiotocograph with short-term variation calculation alone to trigger delivery of the very preterm (before 32 week) growth restricted fetus.
Section snippets
Study design and participants
The Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe (TRUFFLE) study was a prospective, multicentre, randomised management trial done in 20 European tertiary care centres with a fetal medicine unit in five countries (Germany, Italy, the Netherlands, Austria, and the UK). Participants were included from Jan 1, 2005, to Oct 1, 2010, but not all hospitals started recruiting at the same time.14 Women were recruited by investigators with expertise in fetal assessment using secure web based randomisation.
Results
511 women were included in the study, of whom eight were subsequently excluded because they were entered in two centres from which no delivery or outcome data could be obtained (figure 1, table 1). 461 infants (92%) were alive at 2 years and complete follow-up data were available from 402 (87%; table 1). At delivery, 362 (72%) of 503 women had a hypertensive condition (table 2). Antenatal corticosteroids were given to 461 (92%) of women (table 2).
The median gestation at delivery was 30·7 weeks
Discussion
To our knowledge, this study is the first multicentre, randomised management trial to report outcomes in a large cohort of women whose fetuses had early onset growth restriction, being both small for gestational age and with evidence of fetoplacental insufficiency based on raised umbilical artery Doppler impedance (panel). Women were enrolled before giving birth and managed according to one of three prespecified management strategies. The proportion of infants who survived without
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Association Between Seizures and Neurodevelopmental Outcome at Two and Five Years in Asphyxiated Newborns With Therapeutic Hypothermia
2024, Pediatric NeurologyTo investigate the association between the presence and severity of seizures in asphyxiated newborns and their neurodevelopmental outcome at ages two and five years.
Retrospective data analysis from a prospectively collected multicenter cohort of 186 term-born asphyxiated newborns undergoing therapeutic hypothermia (TH) in 11 centers in the Netherlands and Belgium. Seizures were diagnosed by amplitude-integrated electroencephalography (EEG) and raw EEG signal reading up to 48 hours after rewarming. Neurodevelopmental outcome was assessed by standardized testing at age two and five years. Primary outcome was death or long-term neurodevelopmental impairment (NDI) including cerebral palsy. Associations were calculated using univariate and multivariate logistic regression analyses adjusting for Thompson score and a validated brain magnetic resonance imaging (MRI) score.
Seventy infants (38%) had seizures during TH or rewarming, and 44 (63%) of these needed two or more antiseizure medications (ASMs). Overall mortality was 21%. Follow-up data from 147 survivors were available for 137 infants (93%) at two and for 94 of 116 infants (81%) at five years. NDI was present in 26% at two and five years. Univariate analyses showed a significant association between seizures and death or NDI, but this was no longer significant after adjusting for Thompson and MRI score in the multivariate analysis; this was also true for severe seizures (need for two or more ASMs) or seizures starting during rewarming.
The presence or severity of seizures in newborns undergoing TH for hypoxic-ischemic encephalopathy was not independently associated with death or NDI up to age five years after adjusting for several confounders.
Rate of deterioration of umbilical artery Doppler indices in fetuses with severe early-onset fetal growth restriction
2024, American Journal of Obstetrics and Gynecology MFMIncorporation of umbilical artery Doppler in the surveillance of fetal growth restriction has been shown to reduce the risk of perinatal deaths. Systole/Diastole ratio, Pulsatility Index and Resistance Index are obtained upon Doppler interrogation of the umbilical artery however it is unknown which index predicts more advanced stages of placental deterioration.
This study aimed to examine risk factors for the development of absent or reversed end-diastolic velocity and the time intervals of deterioration from normal umbilical artery end-diastolic velocity (indicated by systole/diastole ratio, pulsatility index, or resistance index) to decreased and absent or reversed end-diastolic velocity in fetuses with early-onset severe fetal growth restriction.
This was a retrospective cohort study performed from 2005 to 2020. All singleton pregnancies with severe (estimated fetal weight or abdominal circumference below the third percentile) and early-onset (diagnosed between 20 0/7 and 31 6/7 weeks of gestation) fetal growth restriction were included. Patients with fetal genetic or structural anomalies, suspected congenital infections, absent or reversed end-diastolic velocity at diagnosis, poor pregnancy dating, and absence of follow-up ultrasounds were excluded. Estimated fetal weight, abdominal circumference, and Doppler indices were reviewed longitudinally from diagnosis to delivery. To examine risk factors for absent or reversed end-diastolic velocity, we performed backward stepwise logistic regression and calculated odds ratios with 95% confidence intervals. Kaplan–Meier curves were compared using log-rank tests.
A total of 985 patients met the inclusion criteria, and 79 (8%) progressed to absent or reversed end-diastolic velocity. Factors associated with development of absent or reversed end-diastolic velocity included gestational age at diagnosis (adjusted odds ratio, 4.88 [95% confidence interval, 2.55–9.37] at 20 0/7 to 23 6/7 weeks; adjusted odds ratio, 1.56 [95% confidence interval, 0.86–2.82] at 24 0/7 to 27 6/7 weeks compared with 28 0/7 to 31 6/7 weeks) and presence of chronic hypertension (adjusted odds ratio, 2.37 [95% confidence interval, 1.33–4.23]). Rates of progression from diagnosis of fetal growth restriction with normal umbilical artery Doppler to absent or reversed end-diastolic velocity were significant after 4 weeks from diagnosis (5.84% [95% confidence interval, 4.50–7.57]). Regarding the Doppler indices, the progression from normal values to abnormal indices was similar at 1 and 2 weeks. However, the rate of progression from normal to abnormal systole/diastole ratio compared with the rates of progression from normal to abnormal pulsatility index or resistance index was higher at 4 and 6 weeks. Deterioration from abnormal indices to absent or reversed end-diastolic velocity was shorter with abnormal resistance index and pulsatility index when compared with the systole/diastole ratio at 2, 4, and 6 weeks after diagnosis and at 6 weeks, respectively.
Earlier gestational age at diagnosis and chronic hypertension are considered as risk factors for Doppler deterioration and development of absent or reversed end-diastolic velocity in the umbilical artery. With normal Doppler indices, significant deterioration and progression to absent or reversed end-diastolic velocity is unlikely until 4 weeks after diagnosis. Abnormal systole/diastole ratio seems to appear first. However, abnormal pulsatility index or resistance index was associated with absent or reversed end-diastolic velocity.
Predictive ability of fetal growth charts in identifying kindergarten-age developmental challenges: a cohort study
2024, American Journal of Obstetrics and Gynecology MFMThe Society for Maternal-Fetal Medicine recommends defining fetal growth restriction as an estimated fetal weight or abdominal circumference <10th percentile of a population-based reference. However, because multiple references are available, an understanding of their ability to identify infants at increased risk due to fetal growth restriction is critical. Previous studies have focused on the ability of different population references to identify short-term outcomes, but fetal growth restriction also has longer-term consequences for child development.
This study aimed to estimate the association between estimated fetal weight percentiles on the INTERGROWTH-21st and World Health Organization fetal growth charts and kindergarten-age childhood development, and establish the charts’ discriminatory ability in predicting kindergarten-age developmental challenges.
We conducted a retrospective cohort study linking obstetrical ultrasound scans conducted at BC Women's Hospital, Vancouver, Canada, with population-based standardized kindergarten test results. The cohort was limited to nonanomalous, singleton fetuses scanned at ≥28 weeks’ gestation from 2000 to 2011, with follow-up until 2017. We classified estimated fetal weight into percentiles using the INTERGROWTH-21st and World Health Organization charts. We used generalized additive modeling to link estimated fetal weight percentile with routine province-wide kindergarten readiness test results. We calculated the area under the receiver-operating characteristic curve and other measures of diagnostic accuracy with 95% confidence intervals at select percentile cut-points of the charts. We repeated analyses using the Hadlock chart to help contextualize findings. The main outcome measure was the total Early Development Instrument score (/50). Secondary outcomes were Early Development Instrument subdomain scores for language and cognitive development, and for communication skills and general knowledge, as well as designation of “developmentally vulnerable” or “special needs”.
Among 3418 eligible fetuses, those with lower estimated fetal weight percentiles had systematically lower Early Development Instrument scores and increased risks of developmental vulnerability. However, the clinical significance of differences was modest in magnitude (eg, total Early Development Instrument score −2.8 [95% confidence interval, −5.1 to −0.5] in children with an estimated fetal weight in 3rd–9th percentile of INTERGROWTH-21st chart [vs reference of 31st–90th]). The charts’ predictive abilities for adverse child development were limited (eg, area under the receiver-operating characteristic curve <0.53 for all 3 charts).
Lower estimated fetal weight percentiles on the INTERGROWTH-21st and World Health Organization charts indicate increased risks of adverse kindergarten-age child development at the population level, but are not accurate individual-level predictors of adverse child development.
Directive clinique n<sup>o</sup> 442 : Retard de croissance intra-utérin : Dépistage, diagnostic et prise en charge en contexte de grossesse monofœtale
2023, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaLe retard de croissance intra-utérin est une complication obstétricale fréquente qui touche jusqu’à 10 % des grossesses dans la population générale et qui est le plus souvent due à une pathologie placentaire sous-jacente. L’objectif de la présente directive clinique est de fournir des déclarations sommaires et des recommandations pour appuyer un protocole clinique de dépistage, diagnostic et prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes.
Toutes les patientes enceintes menant une grossesse monofœtale.
La mise en application des recommandations de la présente directive devrait améliorer la compétence des cliniciens quant à la détection du retard de croissance intra-utérin et à la réalisation des interventions indiquées.
La littérature publiée a été colligée par des recherches effectuées jusqu’en septembre 2022 dans les bases de données PubMed, Medline, CINAHL et Cochrane Library en utilisant un vocabulaire contrôlé au moyen de termes MeSH pertinents (fetal growth retardation and small for gestational age) et de mots-clés (fetal growth, restriction, growth retardation, IUGR, FGR, low birth weight, small for gestational age, Doppler, placenta, pathology). Seuls les résultats de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés ou comparatifs et d’études observationnelles ont été retenus. La littérature grise a été obtenue par des recherches menées dans des sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, des registres d’essais cliniques et des sites Web de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]).
Obstétriciens, médecins de famille, infirmières, sages-femmes, spécialistes en médecine fœto-maternelle, radiologistes et autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patientes enceintes.
Mise à jour de la directive sur le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes.
- 1.
Il est important que les cliniciens comprennent la différence entre le retard de croissance intra-utérin et le fœtus petit pour l’âge gestationnel puisque, contrairement à ce dernier, le retard de croissance intra-utérin est un facteur de risque de morbidité et de mortalité périnatales (élevée).
- 2.
Le terme petit pour l’âge gestationnel qualifie un fœtus dont le périmètre abdominal ou le poids fœtal estimé à l’échographie est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante, ou à un nourrisson dont le poids à la naissance est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante (élevée).
- 3.
Le retard de croissance intra-utérin décrit une croissance fœtale qui ne suit pas une trajectoire de croissance normale en raison d’une ou de plusieurs pathologies sous-jacentes et se classe de façon générale comme une atteinte précoce rare (prévalence de 0,5–1 %) avant 32 semaines d’aménorrhée ou une atteinte tardive plus fréquente (prévalence de 5–10 %) lorsqu’il est diagnostiqué à partir de 32 semaines d’aménorrhée (moyenne).
- 4.
Il y a lieu d’utiliser les critères échographiques établis par consensus Delphi pour poser un diagnostic de retard de croissance intra-utérin. Ces critères varient en fonction de l’âge gestationnel et incluent la mesure de la taille fœtale, la croissance fœtale et les anomalies détectées au Doppler de l’artère ombilicale, de l’artère utérine et de l’artère cérébrale moyenne (moyenne).
- 5.
Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin précoce se fait avant 32 semaines d’aménorrhée et implique au moins 1 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile; 2) des variations tardives au Doppler de l’artère ombilicale (c.-à-d., vélocité télédiastolique absente ou inversée); ou 3) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile en plus d’un résultat anormal au Doppler de l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile) ou de l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile) (moyenne).
- 6.
Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin tardif est posé à partir de 32 semaines d’aménorrhée à l’observation d’un périmètre abdominal ou d’un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile ou en présence d’au moins 2 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile; 2) une chute de 2 quartiles pour le périmètre abdominal ou le poids fœtal par rapport aux mesures antérieures; ou 3) un résultat Doppler anormal, défini comme un indice de pulsatilité de l’artère ombilicale au-delà du 95e percentile ou un rapport cérébro-placentaire en deçà du 5e percentile (moyenne).
- 7.
Au premier trimestre, le dépistage multimodal du retard de croissance intra-utérin est bien plus efficace que le dépistage clinique d’après les facteurs de risque; cependant, le dépistage multimodal n’est actuellement pas recommandé en raison des défis logistiques liés à sa mise en œuvre au Canada (moyenne).
- 8.
Au deuxième trimestre, une combinaison d’observations à l’échographie anatomique peut s’avérer utile pour détecter les grossesses qui présentent un retard de croissance intra-utérin précoce. Les signes d’appels échographiques sont un fémur court, un intestin hyperéchogène, un cordon à 2 vaisseaux, des mesures de biométrie fœtale indiquant un retard de plus de 1 semaine selon l’âge gestationnel et une insertion marginale ou vélamenteuse du cordon ombilical (moyenne).
- 9.
Aux deuxième et troisième trimestres, ni le Doppler de l’artère utérine ni le Doppler de l’artère ombilicale ne sont efficaces pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (élevée).
- 10.
Le dosage du facteur de croissance placentaire dans la circulation maternelle au deuxième ou au troisième trimestre n’est pas efficace pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (moyenne).
- 11.
Étant donné sa sensibilité modérée et sa spécificité élevée pour la détection du retard de croissance intra-utérin, la mesure systématique de la hauteur utérine est une option acceptable chez les patientes présentant un faible risque clinique et un indice de masse corporelle normal. La personnalisation de la courbe de hauteur utérine en fonction des caractéristiques maternelles individuelles et des issues de grossesse antérieures peut en améliorer l’efficacité. L’échographie est plus précise que la mesure de la hauteur utérine pour détecter le retard de croissance intra-utérin en présence d’un indice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2, d’un hydramnios ou de gros fibromes (moyenne).
- 12.
En général, le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal en cas de retard de croissance intra-utérin précoce d’origine placentaire et normal en cas de retard de croissance intra-utérin tardif d’origine placentaire. Les résultats du Doppler de l’artère ombilicale peuvent être anormaux lorsque le retard de croissance intra-utérin est dû à l’aneuploïdie (p. ex., trisomie 18, trisomie 21 et triploïdie) ou à d’autres diagnostics fœtaux intrinsèques (élevée).
Prédiction du retard de croissance intra-utérin
- 1.
Lorsque le dépistage sérique maternel au premier ou au deuxième trimestre révèle des analytes anormaux, il y a un risque de retard de croissance intra-utérin et d’autres complications d’origine placentaire. Les fournisseurs de soins doivent recourir à l’évaluation Doppler de l’artère utérine (si disponible) pour identifier les grossesses les plus à risque de présenter un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne).
- 2.
En présence de facteurs de risque cliniques de retard de croissance intra-utérin ou de marqueurs à l’échographie anatomique qui évoquent cette complication, le clinicien doit réaliser une évaluation échographique initiale de la croissance fœtale entre 24 et 26 semaines d’aménorrhée. Cette échographie peut être combinée à l’évaluation Doppler de l’artère utérine et/ou au dosage du facteur de croissance placentaire circulant dans le sang maternel pour orienter le plan de surveillance fœtale au troisième trimestre (forte, moyenne).
Prévention du retard de croissance intra-utérin
- 3.
Au premier rendez-vous de suivi prénatal, le clinicien doit aborder différents sujets avec bienveillance et sans jugement, à savoir le tabagisme, la consommation d’alcool ou de drogues à des fins récréatives et les cibles de gain de poids gestationnel spécifiques à l’indice de masse corporelle. Cette discussion peut optimiser différentes stratégies de réduction des méfaits (forte, élevée).
- 4.
L’administration prophylactique de l’aspirine à faible dose (150–162 mg/j) en prévention du retard de croissance intra-utérin, instaurée avant 16 semaines d’aménorrhée et poursuivie jusqu’à plus de 34 semaines d’aménorrhée, doit être réservée aux patientes à risque de pré-éclampsie (conditionnelle, faible).
- 5.
Il y a lieu de réserver l’héparine de faible poids moléculaire en association avec l’aspirine à faible dose, en prévention du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie, au petit groupe de patientes les plus à risque de présenter des pathologies placentaires graves (conditionnelle, faible).
Détection du retard de croissance intra-utérin
- 6.
Les fournisseurs de soins peuvent utiliser les mesures de la hauteur utérine en série pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes à faible risque clinique dont l’indice de masse corporelle est inférieur à 30 kg/m2 (conditionnelle, moyenne).
- 7.
Au lieu des mesures de hauteur utérine, on doit utiliser l’échographie pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes ayant un indice de masse corporelle élevé (surtout > 35 kg/m2), un hydramnios ou de gros fibromes (forte, moyenne).
- 8.
Les échographistes doivent calculer le poids fœtal estimé en utilisant la formule d’Hadlock à 3 paramètres (log10 de l’estimation du poids fœtal = 1,326 – 0,00326∗périmètre abdominal∗longueur du fémur + 0,0107∗périmètre crânien + 0,0438∗périmètre abdominal + 0,158∗longueur du fémur) d’après les mesures échographiques du périmètre crânien, du périmètre abdominal et de la longueur du fémur (forte, moyenne).
- 9.
Il y a lieu d’interpréter la croissance fœtale en traçant le poids fœtal estimé sur une courbe de croissance fœtale échographique fondée sur des grossesses non compliquées (forte, moyenne).
- 10.
Pour la grossesse à faible risque, il n’est pas recommandé de privilégier les examens échographiques de routine au troisième trimestre aux mesures en série de la hauteur utérine combinées à l’utilisation sélective de l’échographie, car cette pratique ne réduit pas le risque global de mortinaissance ou d’issues périnatales défavorables (forte, moyenne).
Examens en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné
- 11.
Lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin, il faut systématiquement évaluer ce risque en procédant à une anamnèse détaillée, à un dépistage sérique maternel pour détecter les infections congénitales pertinentes et à une évaluation échographique détaillée pour établir le diagnostic et la cause sous-jacente des observations préoccupantes, mais aussi pour différencier un fœtus sain petit pour l’âge gestationnel d’un fœtus atteint d’un retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire ou dû à un trouble génétique sous-jacent, à une malformation ou à une infection (forte, élevée).
- 12.
Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné entre le seuil de viabilité et 36 semaines d’aménorrhée, la mesure (si disponible) du facteur de croissance placentaire seul ou en rapport avec la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF (ratio sFlt-1/PlGF) peut aider les cliniciens à identifier les fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin dû à un trouble placentaire sous-jacent (conditionnelle, moyenne).
- 13.
Lorsqu’on soupçonne qu’une infection fœtale transplacentaire est à l’origine d’un retard de croissance intra-utérin précoce, il faut procéder au dépistage maternel des infections TORCH (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus et virus de l’herpès simplex), l’infection à cytomégalovirus étant la plus fréquente. Lorsqu’on soupçonne une infection congénitale, il y a lieu d’orienter la patiente vers le centre régional de médecine fœto-maternelle désigné pour une évaluation approfondie (forte, moyenne).
- 14.
Un test génomique prénatal non invasif pour détecter les aneuploïdies fréquentes peut être effectué pour déterminer la cause génétique d’un retard de croissance intra-utérin, mais étant donné l’éventail de troubles génétiques pouvant être en cause, la valeur des résultats normaux est limitée (forte, élevée).
- 15.
Il y a lieu de proposer aux patientes le conseil génétique et l’amniocentèse (pour l’analyse chromosomique sur microréseau de l’ADN fœtal et l’analyse moléculaire des infections congénitales) lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin précoce, surtout en présence d’anomalies structurelles, d’hydramnios ou de multiples marqueurs faibles et lorsque le placenta ne semble pas en cause (forte, élevée).
- 16.
Les cliniciens doivent savoir que le risque de pré-éclampsie est élevé en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné; il y a donc lieu de bien informer la patiente et de procéder à des évaluations en série, surtout si le dosage des marqueurs angiogéniques circulants est anormal (p. ex., faible taux du facteur de croissance placentaire ou ratio élevé de la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF par rapport au facteur de croissance placentaire) (forte, moyenne).
Prise en charge du retard de croissance intra-utérin précoce
- 17.
Il y a lieu de recourir principalement à une combinaison d’évaluations Doppler (artère utérine, artère ombilicale, artère cérébrale moyenne, ductus venosus et rapport cérébro-placentaire) pour détecter et surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce (< 32 semaines d’aménorrhée) (forte, élevée).
- 18.
Il ne faut pas utiliser l’examen de réactivité fœtale, la cardiotocographie (si disponible) ni le profil biophysique (modifié ou non) de façon isolée pour surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce; il faut plutôt y recourir comme évaluations complémentaires entre les rendez-vous du suivi échographique et pendant la prise en charge hospitalière (conditionnelle, moyenne).
- 19.
Lorsque le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal (résistance élevée, reflétée par un indice de pulsatilité > 95e percentile) en cas de retard de croissance intra-utérin précoce, il y a lieu d’entreprendre un suivi hebdomadaire par Doppler de l’artère cérébrale moyenne et du ductus venosus. Les évaluations en contexte ambulatoire sont adéquates tant que les changements de l’artère ombilicale demeurent stables et que les résultats du Doppler du ductus venosus sont normaux (forte, moyenne).
- 20.
L’hospitalisation est recommandée pour assurer une surveillance quotidienne en présence de spectres Doppler de l’artère ombilicale très anormaux (c.-à-d., vélocité télédiastolique inversée) ou d’une vélocité télédiastolique absente dans l’artère ombilicale accompagnée de spectres Doppler anormaux de l’artère cérébrale moyenne ou du ductus venosus (forte, moyenne).
- 21.
Il y a lieu d’envisager l’hospitalisation pour assurer une surveillance quotidienne en cas de retard de croissance intra-utérin précoce compliqué par la pré-éclampsie ou par d’autres comorbidités majeures, comme le diabète insulinodépendant (forte, moyenne).
- 22.
On doit planifier un accouchement d’urgence, quel que soit l’âge gestationnel, en présence d’une indication maternelle pour l’accouchement (p. ex., pré-éclampsie sévère compliquée par une pression artérielle non maîtrisée ou le syndrome HELLP [hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et faible numération plaquettaire]) (forte, élevée); de signes cliniques de décollement placentaire prématuré (forte, élevée); ou d’un tracé anormal à l’examen de réactivité fœtale (c.-à-d., variabilité réduite ou décélérations tardives répétitives) (forte, élevée).
- 23.
L’accouchement peut être reporté jusqu’à 30 à 32 semaines d’aménorrhée en cas de vélocité télédiastolique inversée dans l’artère ombilicale et jusqu’à 32 à 34 semaines en cas de vélocité télédiastolique absente, tant que le spectre Doppler du ductus venosus et les résultats de l’examen de réactivité fœtale sont normaux (forte, élevée).
- 24.
Il y a lieu d’organiser une consultation entre les futurs parents et un pédiatre néonatal en cas de risque d’accouchement prématuré en raison d’un retard de croissance intra-utérin précoce (forte, moyenne).
- 25.
Il est recommandé d’administrer une ronde de corticothérapie pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale avant l’accouchement planifié en période de prématurité, puis du sulfate de magnésium par voie intraveineuse le jour de l’accouchement aux fins de neuroprotection fœtale. Ces deux médicaments doivent être administrés en respectant les mêmes protocoles que pour les grossesses non compliquées par un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne).
- 26.
La césarienne est généralement indiquée en cas de retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire et d’anomalies majeures dans le spectre Doppler de l’artère ombilicale (vélocité télédiastolique absente ou inversée) ou du ductus venosus (onde a absente ou inversée) afin d’éviter une souffrance fœtale aiguë en cas de déclenchement artificiel du travail (forte, moyenne).
- 27.
Il y a lieu d’apporter un soutien considérable aux futurs parents devant prendre des décisions difficiles lorsque la gravité du retard de croissance intra-utérin précoce en période de périviabilité (23–26 semaines d’aménorrhée) pose un risque imminent de mortinaissance ou de mort néonatale (forte, moyenne).
Prise en charge du retard de croissance intra-utérin tardif
- 28.
Il existe différents outils pour surveiller le retard de croissance intra-utérin tardif. Les méthodes de soins standard comportent la surveillance maternelle des mouvements fœtaux, le score du profil biophysique complet ou modifié et l’examen de réactivité. La vélocimétrie Doppler de l’artère ombilicale ne doit pas être utilisée comme seul mode de surveillance (forte, moyenne).
- 29.
Les analyses Doppler de l’artère cérébrale moyenne peuvent servir d’outil de surveillance, mais doivent idéalement être utilisées en combinaison avec les analyses Doppler de l’artère ombilicale et interprétées en calculant le rapport cérébro-placentaire (indice de pulsatilité de l’artère cérébrale moyenne/indice de pulsatilité de l’artère ombilicale). Il y a lieu de réaliser la vélocimétrie Doppler de l’artère cérébrale moyenne en période de quiescence fœtale afin d’éviter les résultats faux positifs. En deçà du 5e percentile pour l’âge gestationnel, le rapport cérébro-placentaire est anormal et indique, selon l’âge gestationnel, le besoin d’intensifier la surveillance ou de procéder à l’accouchement (conditionnelle, faible).
- 30.
Il convient d’instaurer une évaluation hebdomadaire, qui inclut le profil biophysique complet ou modifié ou des examens de réactivité fœtale, surtout lorsque les résultats des analyses Doppler de l’artère ombilicale et de l’artère cérébrale moyenne sont normaux, que la patiente ressent des mouvements fœtaux normaux et que le poids fœtal estimé et le périmètre abdominal fœtal se situent entre le 3e et le 9e percentile (forte, faible).
- 31.
Il est indiqué d’instaurer une surveillance 2 fois par semaine ou de procéder à l’accouchement lorsque le poids fœtal estimé ou le périmètre abdominal est en deçà du 3e percentile, ou lorsque d’autres observations évoquent un véritable retard de croissance intra-utérin. Les signes d’appel sont les suivants : Doppler anormal pour l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile); Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95epercentile); Doppler anormal pour l’artère cérébrale moyenne (indice de pulsatilité < 5e percentile ou rapport cérébro-placentaire < 5e percentile); faible volume de liquide amniotique (hauteur de la plus grande citerne sans cordon < 2 cm); et apparence hautement anormale du placenta, ce qui indique plusieurs zones de lésions tissulaires (forte, faible).
- 32.
En cas isolé de fœtus légèrement petit pour l’âge gestationnel (poids fœtal estimé et périmètre abdominal entre le 3e et le 9e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 39 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne).
- 33.
En cas de retard de croissance intra-utérin tardif non compliqué (poids fœtal estimé et périmètre abdominal en deçà du 3e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne).
- 34.
En cas de retard de croissance intra-utérin tardif, il y a lieu de recommander l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée, au plus tard, en présence de l’un ou l’autre des critères suivants : Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile); rapport cérébro-placentaire anormal (< 5e percentile); profil biophysique complet ou modifié anormal; oligoamnios; diagnostic concomitant de pré-éclampsie (forte, moyenne).
- 35.
En contexte de présentation céphalique, lorsqu’il n’y a pas d’indication maternelle pour la césarienne, la décision de tenter l’accouchement vaginal par déclenchement artificiel doit prendre en compte l’âge maternel, la parité, les observations à l’examen pelvien, les résultats échographiques à l’admission, les résultats à l’examen de réactivité fœtale et les souhaits des parents (conditionnelle, faible).
- 36.
En cas de retard de croissance intra-utérin, le déclenchement artificiel du travail doit seulement être réalisé en milieu hospitalier avec une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale au lieu de l’auscultation intermittente (forte, moyenne).
- 37.
En cas de déclenchement artificiel du travail pour un retard de croissance intra-utérin tardif soupçonné, il y a lieu de privilégier une méthode mécanique de maturation cervicale au lieu des prostaglandines, dans la mesure du possible. La maturation cervicale mécanique peut être initialement combinée à une faible dose d’ocytocine pour servir d’épreuve à l’ocytocine (stress test) en vue d’évaluer le bien-être fœtal. Il y a lieu de procéder à la césarienne si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale devient anormal pendant le processus de déclenchement artificiel du travail ou au début du travail (forte, moyenne).
- 38.
Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné à la naissance, il faut envoyer le placenta pour une analyse anatomopathologique, si disponible, surtout s’il présente des anomalies macroscopiques visibles (forte, moyenne).
Prise en charge du post-partum et consultations préconception
- 39.
Après le congé de l’hôpital, le nourrisson qui présente un retard de croissance doit subir une série d’évaluations neurodéveloppementales (forte, moyenne).
- 40.
Les patientes qui accouchent d’un nourrisson ayant un retard de croissance présentent un risque à court terme de troubles de santé mentale et doivent donc recevoir un soutien accru pendant la période postnatale (forte, moyenne).
- 41.
Il faut discuter des bienfaits pour la santé maternelle d’une contraception efficace au début de la période post-partum, particulièrement après une césarienne ou l’admission du nouveau-né aux soins intensifs néonataux. Retarder la grossesse subséquente permet d’avoir le temps nécessaire pour déterminer le diagnostic sous-jacent du nourrisson petit pour l’âge gestationnel et les soins indiqués pour les futures grossesses (forte, moyenne).
- 42.
L’aspirine à faible dose (150–162 mg) peut réduire le risque de récidive du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie avant terme; la capacité de l’aspirine à prévenir la récidive du retard de croissance intra-utérin en l’absence d’hypertension est moins certaine (conditionnelle, faible).
- 43.
En l’absence d’un événement thromboembolique maternel, d’avortements spontanés précoces à répétition ou d’infarctus placentaire étendu, il n’est pas recommandé d’effectuer un dépistage de la thrombophilie maternelle après l’accouchement d’un nourrisson petit pour l’âge gestationnel ou présentant un retard de croissance (forte, moyenne).
- 44.
Tous les fournisseurs de soins obstétricaux peuvent assurer la prise en charge initiale d’une grossesse en cas d’antécédent de nourrisson petit pour l’âge gestationnel; cependant, il est conseillé de consulter rapidement une unité régionale de médecine fœto-maternelle, en particulier en présence de comorbidités complexes, d’un âge maternel de plus de 40 ans, d’une issue défavorable grave lors d’une grossesse précédente ou d’un diagnostic de pathologie placentaire majeure (forte, moyenne).
- 1.
Guideline No. 442: Fetal Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management in Singleton Pregnancies
2023, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaFetal growth restriction is a common obstetrical complication that affects up to 10% of pregnancies in the general population and is most commonly due to underlying placental diseases. The purpose of this guideline is to provide summary statements and recommendations to support a clinical framework for effective screening, diagnosis, and management of pregnancies that are either at risk of or affected by fetal growth restriction.
All pregnant patients with a singleton pregnancy.
Implementation of the recommendations in this guideline should increase clinician competency to detect fetal growth restriction and provide appropriate interventions.
Published literature in English was retrieved through searches of PubMed or MEDLINE, CINAHL, and The Cochrane Library through to September 2022 using appropriate controlled vocabulary via MeSH terms (fetal growth retardation and small for gestational age) and key words (fetal growth, restriction, growth retardation, IUGR, FGR, low birth weight, small for gestational age, Doppler, placenta, pathology). Results were restricted to systematic reviews, randomized controlled trials/controlled clinical trials, and observational studies. Grey literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies.
The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. See online Appendix A (Table A1 for definitions and Table A2 for interpretations of strong and conditional [weak] recommendations).
Obstetricians, family physicians, nurses, midwives, maternal-fetal medicine specialists, radiologists, and other health care providers who care for pregnant patients.
Updated guidelines on screening, diagnosis, and management of pregnancies at risk of or affected by FGR.
- 1.
It is important for clinicians to understand the difference between fetal growth restriction and small for gestational age because fetal growth restriction is a risk factor for perinatal morbidity and mortality, while small for gestational age is not (high).
- 2.
Small-for-gestational age refers either to a fetus with an ultrasound-derived abdominal circumference or estimated fetal weight below the 10th percentile, as plotted on an appropriate reference chart, or to an infant with birth weight below the 10th percentile, as plotted on an appropriate reference chart (high).
- 3.
Fetal growth restriction describes fetal growth does not follow a normal trajectory of growth because of one or more underlying pathological conditions and is broadly categorized as either a rare early-onset disease (prevalence 0.5%–1%) prior to 32 weeks gestation, or a more common late-onset disease (prevalence 5%–10%) when diagnosed at 32 weeks and beyond (moderate).
- 4.
The Delphi consensus ultrasound-based criteria should be used to make a diagnosis of fetal growth restriction. These vary by gestational age, and comprise measures of fetal size, fetal growth, and abnormalities of umbilical, uterine, and middle cerebral artery Doppler (moderate).
- 5.
Early-onset fetal growth restriction is diagnosed before 32 weeks gestation. At least 1 of the following 3 criteria should be present: (1) an abdominal circumference or estimated fetal weight below the 3rd percentile; (2) late changes in the umbilical artery Doppler assessment (i.e., absent or reversed end-diastolic velocity); or (3) an fetal abdominal circumference or estimated fetal weight below the 10th percentile accompanied by abnormal uterine artery Doppler study (mean pulsatility index >95th percentile) or abnormal umbilical artery Doppler study (pulsatility index >95th percentile) (moderate).
- 6.
Late-onset fetal growth restriction is diagnosed at or after 32 weeks gestation by either an abdominal circumference or estimated fetal weight below the 3rd percentile alone or at least 2 of the following 3 criteria: (1) an abdominal circumference or estimated fetal weight below the 10th percentile; (2) an abdominal circumference or estimated fetal weight crossing 2 quartiles; or (3) an abnormal Doppler finding, defined as an umbilical artery Doppler pulsatility index above the 95th percentile or a cerebro-placental ratio below the 5th percentile (moderate).
- 7.
In the first trimester, multimodal screening for fetal growth restriction is substantially more effective than clinical risk factor-based screening; however, multimodal screening is not presently recommended because of the logistical challenges to implementation in Canada (moderate).
- 8.
In the second trimester, a combination of ultrasound observations (made at the fetal anatomical ultrasound scan) may be useful for identifying pregnancies that are developing early-onset fetal growth restriction. These ultrasound features include: fetal biometry measurements more than 1 week behind gestational age, short femurs, echogenic bowel, a 2-vessel cord, and a marginal or velamentous placental cord insertion. (moderate).
- 9.
In the second and third trimesters, neither uterine artery nor umbilical artery Doppler assessments are effective in predicting fetal growth restriction in low-risk pregnancies (high).
- 10.
Measurement of circulating maternal placental growth factor in either the second or third trimester is not effective in predicting fetal growth restriction in low-risk pregnancies (moderate).
- 11.
Routine symphysis–fundal height measurement has moderate sensitivity and high specificity in detecting fetal growth restriction and is an acceptable approach in clinically low-risk patients with a normal body mass index. Customization of the symphysis–fundal height chart for individual maternal characteristics and previous pregnancy outcomes may improve its effectiveness. Ultrasonography is more accurate than symphysis–fundal height measurement for the detection of fetal growth restriction in patients with a body mass index >35 kg/m2, polyhydramnios, or large fibroids (moderate).
- 12.
Umbilical artery Doppler waveforms are typically abnormal in placenta-mediated early-onset fetal growth restriction and typically normal in placenta-mediated late-onset fetal growth restriction. Umbilical artery Doppler findings may be abnormal when fetal growth restriction is due to aneuploidy (e.g., trisomy 18, trisomy 21, and triploidy) or other intrinsic fetal diagnoses (high).
Prediction of FGR
- 1.
Pregnant patients with abnormal first- or second-trimester maternal serum screening analytes may be at risk for fetal growth restriction and other placenta-mediated complications. Health care providers should use uterine artery Doppler assessment (where available) to identify those at the greatest risk of fetal growth restriction (strong, moderate).
- 2.
In the context of either clinical risk factors for fetal growth restriction or fetal anatomical ultrasound findings that suggest this condition, clinicians should obtain a baseline ultrasound assessment of fetal growth at 24–26 weeks. This may be combined with either uterine artery Doppler assessment and/or measurement of maternal circulating placental growth factor to inform a plan of fetal surveillance in the third trimester (strong, moderate).
Prevention of FGR
- 3.
At the first antenatal visit, clinicians should discuss the following topics with patients in a supportive non-judgmental manner: smoking, alcohol consumption, recreational drug use, and maternal body-mass-index-specific gestational weight gain targets. This discussion may optimize a range of harm-reduction strategies (strong, high).
- 4.
Low-dose aspirin (150–162 mg/d) prophylaxis for the prevention of fetal growth restriction, started before 16 weeks gestation and continued to >34 weeks gestation, should only be used in patients considered at risk of developing preeclampsia (conditional, low).
- 5.
Clinicians should reserve the use of low-molecular-weight heparin in combination with low-dose aspirin for the prevention of fetal growth restriction associated with preeclampsia for the small group of patients at highest risk of developing severe placental pathologies (conditional, low).
Detection of FGR
- 6.
Health care providers can use serial symphysis–fundal height measurements to detect fetal growth restriction in clinically low-risk patients with a body mass index <30 kg/m2 (conditional, moderate).
- 7.
Health care providers should use ultrasonography to detect fetal growth restriction in patients with a high body mass index (especially when >35 kg/m2), polyhydramnios, or large fibroids (instead of symphysis–fundal height measurements) (strong, moderate).
- 8.
Sonographers should calculate the estimated fetal weight using the Hadlock-3 formula (Log10 weight =1.326 – 0.00326∗abdominal circumference∗femur length + 0.0107∗head circumference + 0.0438∗abdominal circumference + 0.158∗femur length), applied to ultrasound measurements of head circumference, abdominal circumference, and femur length (strong, moderate).
- 9.
Health care providers should interpret fetal growth by plotting estimated fetal weight on an ultrasound-based fetal growth chart derived from uncomplicated pregnancies (strong, moderate).
- 10.
Routine third-trimester ultrasound examinations are not recommended over serial symphysis–fundal height measurements and selective use of ultrasound in low-risk pregnant individuals because this practice does not reduce the overall risk of either stillbirth or adverse perinatal outcomes (strong, moderate).
Investigations in Pregnancies with Suspected Fetal Growth Restriction
- 11.
Suspected fetal growth restriction should be systematically assessed by the health care provider with a detailed history, maternal serum screening for relevant congenital infections, and detailed sonographic assessment to establish the diagnosis and underlying cause of the concerning findings and to differentiate a fetus that is healthy but small for gestational age from one with placenta-mediated fetal growth restriction or impaired growth potential caused by an underlying genetic disorder, malformation, or infection (strong, high).
- 12.
When fetal growth restriction is suspected from viability to 36 weeks, the measurement (where available) of either placental growth factor alone, or as a ratio of soluble fms-like tyrosine kinase-1 to PlGF (sFlt1/PlGF ratio test) may help clinicians identify growth-restricted fetuses affected by underlying placental disorders (conditional, moderate).
- 13.
When a trans-placental fetal infection is the suspected cause of early-onset fetal growth restriction, a maternal serum ToRCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, and herpes simplex) screen should be initiated, with cytomegalovirus infection being the most commonly-identified disease. Patients with suspected congenital infections should be referred to the designated regional maternal–fetal medicine centre for further evaluation (strong, moderate).
- 14.
A non-invasive prenatal screening test for common aneuploidies may be provided to determine a genetic cause for fetal growth restriction, but given the range of genetic disorders associated with fetal growth restriction, normal results may be of limited value (strong, high).
- 15.
Genetic consultation and amniocentesis (for chromosomal microarray of fetal DNA and molecular analysis for congenital infections) should be offered to patients with suspected early-onset fetal growth restriction, especially in the presence of structural abnormalities, polyhydramnios, or multiple soft markers and when there is no evidence of a placental basis for fetal growth restriction (strong, high).
- 16.
Clinicians should be aware that the risk of developing preeclampsia is high in pregnant individuals with suspected early-onset fetal growth restriction and should therefore provide education and serial assessments, especially if circulating angiogenic protein levels are abnormal (i.e., low placental growth factor or an elevated soluble fms-like tyrosine kinase-1 to placental growth factor ratio) (strong, moderate).
Management of Early-Onset Fetal Growth Restriction
- 17.
Clinicians should primarily use a combination of Doppler studies (uterine artery, umbilical artery, middle cerebral artery, cerebroplacental ratio, and ductus venosus Doppler) to identify and monitor early-onset (<32 weeks) fetal growth restriction (strong, high).
- 18.
Health care providers should not use non-stress testing, computerized cardiotocography (where available), or full or modified biophysical profiles in isolation to monitor early-onset fetal growth restriction but as an adjunct tests between ultrasound appointments and during in-patient care (conditional, moderate).
- 19.
When fetuses with early-onset growth restriction show early umbilical artery Doppler waveform abnormalities (elevated resistance, reflected by pulsatility index >95th percentile), they should be assessed weekly using middle cerebral artery and ductus venosus Doppler examinations. Out-patient assessments are appropriate so long as the umbilical artery changes remain stable and the ductus venosus Doppler findings are normal (strong, moderate).
- 20.
Clinicians should consider admission to hospital for daily surveillance when highly abnormal umbilical Doppler waveforms (i.e., reversed end-diastolic flow velocities) are observed, or when absent end-diastolic flow velocities in the umbilical artery are accompanied by abnormal middle cerebral artery or ductus venosus Doppler studies (strong, moderate).
- 21.
Clinicians should consider admission for daily in-patient monitoring when early-onset fetal growth restriction is complicated by either preeclampsia or other major comorbidities such as insulin-dependent diabetes (strong, moderate).
- 22.
Urgent delivery should be scheduled, irrespective of gestational age, when there is a maternal indication for delivery (e.g., severe preeclampsia complicated by uncontrolled blood pressures or HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets] syndrome) (strong, high); when there is clinical evidence of placental abruption (strong, high); or in the presence of non-stress test tracing abnormalities (i.e., reduced variability or repetitive late decelerations) (strong, high).
- 23.
Clinicians may defer delivery until 30–32 weeks gestation in cases of reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries and to 32–34 weeks in cases of absent end-diastolic flow, so long as ductus venosus Doppler and non-stress test findings are normal (strong, high).
- 24.
Clinicians should arrange a consultation with a neonatal pediatrician when prospective parents face the possibility of preterm delivery for early-onset fetal growth restriction (strong, moderate).
- 25.
Clinicians should administer a course of corticosteroids for fetal lung maturation prior to planned preterm delivery, followed by intravenous magnesium sulfate on the day of delivery for fetal neuroprotection. Both medications should follow the same protocols as for pregnancies not affected by fetal growth restriction (strong, moderate).
- 26.
Caesarean delivery is generally indicated for placenta-mediated early-onset fetal growth restriction and major Doppler abnormalities in either the umbilical arteries (absent or reversed end-diastolic flow velocities) or the ductus venosus (absent or reversed a waves) so as to avoid acute fetal compromise from attempted induction of labour (strong, moderate).
- 27.
Clinicians should provide extensive support to prospective parents making difficult decisions when the severity of early-onset fetal growth in the periviable period (23–26 weeks) presents an imminent risk of stillbirth or neonatal death (strong, moderate).
Management of Late-Onset FGR
- 28.
Clinicians may use a variety of tools to monitor suspected late-onset fetal growth restriction. Standard of care methods comprise maternal monitoring of fetal movements, full or modified biophysical profile scoring, and non-stress testing. Umbilical artery Doppler assessment should not be used in isolation for monitoring (strong, moderate).
- 29.
Middle cerebral artery Doppler studies may be used as a monitoring tool but should ideally be combined with umbilical artery Doppler studies and interpreted by deriving the cerebro-placental Doppler ratio (middle cerebral artery pulsatility index / umbilical artery pulsatility index). Middle cerebral artery Doppler studies should be performed during fetal quiescence to avoid false-positive test results. An abnormal cerebro-placental ratio is interpreted as below the 5th percentile for gestational age and indicates, depending on gestational age, the need for either enhanced surveillance or delivery (conditional, low).
- 30.
Weekly assessments with full or modified biophysical profiles or non-stress tests are appropriate, especially when umbilical artery and middle cerebral Doppler findings are normal, the patient experiences normal fetal movements, and the estimated fetal weight and fetal abdominal circumference are between the 3rd and 9th percentiles (strong, low).
- 31.
Twice-weekly surveillance or delivery are indicated when the estimated fetal weight or abdominal circumference is below the 3rd percentile, or when additional observations suggest true fetal growth restriction. These findings include: abnormal uterine artery Doppler (mean pulsatility index >95th percentile); abnormal umbilical artery Doppler (pulsatility index >95th percentile); abnormal middle cerebral artery (MCA) Doppler (pulsatility index <5th percentile or cerebro-placental ratio <5th percentile); low amniotic fluid (maximum vertical cord-free pocket <2 cm); and highly abnormal appearance of the placenta, indicating multiple areas of tissue injury (strong, low).
- 32.
In cases of isolated mild small for gestational age (estimated fetal weight and abdominal circumference between the 3rd and 9th percentiles with normal Doppler studies and normal fluid), clinicians should consider delivery by 39 weeks gestation (strong, moderate).
- 33.
Clinicians managing uncomplicated late-onset fetal growth restriction (estimated fetal weight or abdominal circumference below the 3rd percentile with normal Doppler studies and normal fluid), should consider delivery by 37 weeks gestation (strong, moderate).
- 34.
Clinicians should recommend delivery by 37 weeks in late-onset fetal growth restriction when any of the following findings are present: abnormal umbilical artery Doppler (pulsatility index >95th percentile), abnormal cerebro-placental ratio (<5th percentile), abnormal full or modified biophysical profile, oligohydramnios, or concurrent diagnosis of preeclampsia (strong, moderate).
- 35.
In pregnancies with vertex presentation and no maternal indication for caesarean delivery, the decision to attempt vaginal delivery by induction of labour should take into account maternal age, parity, pelvic examination findings, ultrasound findings at admission, non-stress test findings, and parental wishes (conditional, low).
- 36.
Induction of labour for fetal growth restriction should only be performed in an in-patient setting with continuous fetal heart rate monitoring and not intermittent auscultation (strong, moderate).
- 37.
When performing induction of labour for suspected late-onset fetal growth restriction, a mechanical method of cervical ripening should be preferred over a prostaglandin agent where possible. Mechanical cervical ripening may be initially combined with low-dose oxytocin as an “oxytocin challenge test” of fetal health. Caesarean delivery should be performed if the fetal heart rate tracing becomes abnormal during the induction process or in early labour (strong, moderate).
- 38.
When fetal growth restriction is suspected at birth, the delivering clinician should send the placenta for pathological analysis, where available, especially if it exhibits grossly visible abnormalities (strong, moderate).
Postpartum management and preconception counselling
- 39.
Following discharge from hospital, the growth-restricted infant should undergo serial neurodevelopmental assessments (strong, moderate).
- 40.
Patients who deliver a growth-restricted fetus are at short-term risk of impaired mental health, and thus deserve enhanced support during the postnatal period (strong, moderate).
- 41.
The maternal health benefits of effective contraception should be discussed in the early postpartum period, especially following caesarean delivery or admission of an infant to a neonatal intensive care unit. Delaying a subsequent pregnancy allows time for establishing the underlying diagnosis in small for gestational age infants and to inform care for future pregnancies (strong, moderate).
- 42.
Low dose aspirin (150–162 mg) may reduce the recurrence of fetal growth restriction associated with the development of preterm preeclampsia; the ability of aspirin to prevent recurrent fetal growth restriction in the absence of hypertension is less certain (conditional, low).
- 43.
In the absence of a maternal thromboembolic event, recurrent early pregnancy loss, or extensive placental infarction, maternal thrombophilia screening is not recommended following the delivery of a small for gestational age or growth-restricted infant (strong, moderate).
- 44.
All pregnancy care providers can provide initial management of subsequent pregnancies following the birth of a small for gestational age infant; however, early consultation with a regional maternal–fetal medicine unit is advised, especially for patients with complex comorbidities, maternal age >40 years, a severe adverse outcome in a previous pregnancy, or documentation of a major placental pathology diagnosis (strong, moderate).
- 1.
Looking back on preterm birth – The successes and failures
2024, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
- †
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