Editorial

Switching between anti-TNFα agents: what is the evidence?

Infliximab has shown promising results for the treatment of severe psoriasis and may be considered in patients who are unresponsive to conventional systemic and biologic therapy.

We conducted a retrospective study of 19 patients treated with infliximab for severe psoriasis who had previously been treated with etanercept. These patients had recalcitrant plaque psoriasis, which was unresponsive to multiple conventional systemic therapies before treatment with etanercept. Patients were evaluated for side effects and response to therapy.

Nineteen patients (men = 14, women = 5) with a mean age of 50 years (range 34-83) were included in this study. Fourteen patients (74%) lost response after an initial improvement with etanercept, 3 had to discontinue because of insurance issues, and two failed to respond. Two of the 19 patients (11%) experienced infections while receiving etanercept. After the initiation of infliximab therapy, 17 of 19 patients (89%) showed initial improvement after 12 to 14 weeks, based on the physician's global assessment and body surface area done by a single physician. Ten patients (53%) required infliximab dose escalation to maintain control of their disease. Fifteen patients (79%) still receive infliximab therapy with favorable disease control. For these patients, the median time for treatment is 8 months (range 4-25). One patient experienced a minor infusion reaction and preferred not to continue after two infusions. Nine patients experienced minor infections. Two patients with known coronary artery disease died of myocardial infarction.

This was a retrospective study at a single practice site.

Infliximab was effective in patients with psoriasis previously treated with etanercept, but the majority of patients required infusions every 6 weeks to maintain their continued response. In addition, the use of infliximab was associated with a possible increased incidence of adverse events.

Infliximab is effective in patients with rheumatoid arthritis (RA). Add-on infliximab therapy in patients on methotrexate results in a rapid gain in effectiveness, which lasts at least 1 year. The objective of this study was to evaluate the effectiveness and continuation rate of infliximab in patients with RA after the first year of treatment.

The first 50 patients with RA who were given infliximab in the North-Pas-de-Calais region of France were included in a multicenter open-label study. The patients had severe RA or failed to respond to conventional medications. Infliximab was given in a dosage of 3 mg/kg every 8 weeks in combination with methotrexate. Effectiveness was evaluated using the DAS28-3 score and EULAR response criteria. The dates and reasons of infliximab discontinuations were recorded.

The 2-year infliximab continuation rate was 70%. Serious adverse events requiring infliximab discontinuation occurred in 7 patients. Mean DAS28-3 scores in the 35 patients who took infliximab for at least 2 years were 6.42 at baseline, 4.33 after 30 weeks, 4.31 after 54 weeks, and 3.86 after 102 weeks. According to EULAR criteria after 102 weeks, there were 12 good responders, 18 moderate responders, and 5 nonresponders.

Experience acquired in the North-Pas-de-Calais district of France suggests that infliximab is continued for more than 2 years in more than two-thirds of patients and remains effective over this period.

L'infliximab a démontré son efficacité dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Associé au méthotrexate, il s'avère plus efficace que celui-ci utilisé seul, avec une supériorité apparaissant rapidement et se maintenant au cours de la première année. Le but de cette étude est d'apprécier l'efficacité de l'infliximab en pratique clinique courante et son taux de maintien thérapeutique dans la PR au-delà d'un an.

Les cinquante premiers patients polyarthritiques traités par infliximab dans la région Nord-Pas-de-Calais ont été inclus dans une étude ouverte, multicentrique. Ces PR étaient considérées comme sévères ou réfractaires aux traitements de fond habituels. L'infliximab était administré à la posologie de 3 mg/kg toutes les huit semaines, associé au méthotrexate. L'efficacité a été évaluée par le calcul du score DAS28-3 critères et l'utilisation des critères de réponse définis par l'EULAR. Pour chaque arrêt, la date et la cause étaient analysées.

Le taux de maintien thérapeutique à deux ans était de 70 %. Sept patients ont présenté un événement indésirable grave imposant l'arrêt du traitement. Les DAS28 moyens des 35 patients ayant poursuivi le traitement au-delà de deux ans étaient de 6,42 à l'inclusion, de 4,33 à la 30^e semaine, de 4,31 à la 54^e semaine, et de 3,86 à la 102^e semaine. Les nombres de patients répondeurs/répondeurs partiels/non répondeurs étaient respectivement de 12/18/5 à la 102^e semaine de traitement.

D'après l'expérience actuelle du réseau hospitalier du Nord-Pas-de-Calais, l'infliximab est poursuivi au-delà de deux ans chez une large majorité de patients, avec un maintien de son efficacité.

Strong evidence suggests that TNF-α may be among the chemical factors involved in disk-related sciatica. TNF-α is involved in the genesis of nerve pain in animal models and may promote pain-signal production from nerve roots previously subjected to mechanical deformation. In animal experiments, TNF-α has been identified in nucleus pulposus and Schwann cells. Local production of endogenous TNF-α may occur early in the pathogenic process. Exposure to exogenous TNF-α induces electrophysiological, histological, and behavioral changes similar to those seen after exposure to nucleus pulposus, and these changes are more severe when mechanical compression is applied concomitantly. TNF-α antagonists diminish or abolish abnormalities in animal models. Other cytokines may be involved also, as suggested by the potent inhibitory effects of compounds such as doxycycline. Two open-label studies in humans suggest dramatic efficacy of TNF-α antagonists in alleviating disk-related sciatica. In contrast, the results of the only controlled study available to date do not support a therapeutic effect of TNF-α antagonists. Thus, whether TNF-α antagonist therapy is warranted in patients with disk-related sciatica remains an open question, and further randomized controlled studies are needed.

Le rôle du TNF-α dans la genèse de la composante chimique de la sciatique discale est largement suggéré ; en effet, le TNF-α est impliqué dans la physiopathologie des modèles animaux de souffrance nerveuse et semble pouvoir sensibiliser une racine nerveuse à la douleur lorsque celle-ci a préalablement été soumise à une déformation mécanique ; du TNF-α a été identifié dans le nucleus pulposus et dans les cellules de Schwann dans des modèles animaux et la production locale de TNF-α endogène semble survenir à un stade précoce du processus pathologique ; l'application de TNF-α exogène induit des anomalies électrophysiologiques, histologiques et comportementales similaires à celles observées, après application de nucleus pulposus et ces effets sont plus nets en cas de compression mécanique associée ; l'utilisation de molécules inhibant le TNF-α permet de réduire ou d'inhiber les anomalies observées dans les modèles animaux ; d'autres cytokines pourraient être impliquées, comme le suggère l'action inhibitrice puissante de produits tels que la doxycycline. Deux études ouvertes ont suggéré, chez l'homme, une efficacité spectaculaire des anti-TNF-α au cours de la sciatique par hernie discale, mais la première étude contrôlée n'a pas confirmé ces données. De nombreuses questions sont ainsi posées quant à la justification de l'utilisation des anti-TNF-α dans cette pathologie, et d'autres essais contrôlés, randomisés doivent être menés.